Défauts osseux postérieurs maxillaires : intérêt de l’approche combinée

Conférence du 23/03/2023 donnée lors du congrès Best of Implantology 2023

Plan de la conférence

Contexte

• Traitement des maxillaires postérieurs atrophiés avec atrophie osseuse avancée.
• Nécessité de modifications osseuses (greffes) pour recréer un profil osseux et prothétique correct.

Principes de base des greffes osseuses

• Fermeture primaire du site avec gestion des tissus parfaite.
• Angiogénèse pour assurer la vascularisation.
• Maintien d’un volume osseux stable sous membrane/plaque/greffon autogène.
• Stabilité mécanique parfaite du volume.

Limites du comblement sous sinusien

Passage d’un site non implantable à implantable, mais :

• Morphologie prothétique disgracieuse.
• Mauvais accès à l’hygiène.
• Risques accrus de pathologies péri-implantaires chez les patients avec susceptibilité parodontale.

Options de greffes osseuses

• Greffe autogène.
• Régénération osseuse guidée (ROG).
• Utilisation de grilles en titane pour leur stabilité mécanique et moindre risque d’exposition par rapport aux membranes PTFE.

Utilisation des grilles en titane

• Indiquées lorsque les membranes résorbables ne suffisent plus.
• Avantages :
  • Adaptabilité à diverses morphologies.
  • Reconstruction prédictible.
  • Risque d’exposition évalué à 25 %.
• Importance d’une fixation rigoureuse (vis en palatin et vestibulaire).

Étude de cas 1

• Reconstruction complète suite à perte d’implants et défauts osseux importants.
• Mise en place d’une grille titane avec mélange osseux autogène et xénogreffes.
• Résultats à 8 mois :
  • Volume osseux satisfaisant.
  • Implantation guidée avec gestion gingivale en deux temps.

Étude de cas 2

• Reconstruction associant comblement sinusien et grille titane modélisée.
• Techniques de fermeture tissulaire pour assurer herméticité.
• Implantation différée pour favoriser la régénération.

Avancées technologiques

• Utilisation de l’impression 3D et de la CFAO pour modéliser des grilles avant intervention.
• Avantages :
  • Réduction du temps opératoire.
  • Moindre morbidité.
  • Volume plus prédictible.
  • Préparation optimisée des vis d’ostéosynthèse.

Techniques opératoires améliorées

• Mélange d’os autogène et xénogreffes pour comblement.
• Recouvrement par membrane résorbable pour améliorer la qualité et quantité de reconstruction osseuse.
• Séparation des étapes (implantation différée) pour limiter les facteurs de risque.

L’utilisation des grilles en titane (manuelles ou CFAO) et des membranes résorbables est une méthode efficace pour améliorer la prédictibilité et la qualité des reconstructions osseuses, tout en limitant les risques post-opératoires.

Pour les plus pressés la vidéo

Transcription de la conférence

Je joins à cette présentation l’ensemble de l’équipe du DU de Paro-Implanto de Lyon avec qui je partage aussi aujourd’hui la journée en direct de chez Patrick.

Alors dans le cadre de cette présentation, nous nous plaçons dans le cas des maxillaires postérieurs atrophiés, dans des situations où finalement l’atrophie osseuse est arrivée à un stade ultime qui ne nous permet pas, dans les cas les plus poussés, d’implanter ou dans certains cas de ne pas créer un profil osseux, prothétique correct.

Donc dans ces cas, nous sommes effectivement obligés de réaliser une modification osseuse, une greffe, qu’on a déjà vu dans les conférences précédentes, à savoir une greffe qui respecte les principes PAS, à savoir la fermeture primaire du site par une gestion des tissus parfaite, une angiogénèse, un maintien d’un volume osseux permettant une reconstruction osseuse sous une membrane, sous une plaque, sous un greffon autogène et le point à mon sens le plus important, la stabilité mécanique parfaite de ce volume. 

Alors bien évidemment, l’approche traditionnelle de comblement sous sinusien nous permet de passer d’un site non implantable à une implantation. Malheureusement, nous ne pouvons pas dans ces cas modifier la position tridimensionnelle de l’émergence implantaire. Donc effectivement, on va se retrouver dans des situations où la morphologie prothétique est disgracieuse, le contour osseux gingival n’est pas respecté et surtout l’accès à l’hygiène, et on l’a vu dans la conférence de Jérémy, n’est pas permis. 

Donc finalement, cet accès à l’hygiène qui est un des facteurs majeurs de risque de pathologie pluri-implantaire est associé. Les patients n’arrivent pas dans ces situations par hasard à un historique de parodontite et pour certains à une présence de susceptibilité parodontale encore marquée. A ce stade, il nous reste une option, la greffe osseuse, entre l’option autogène que Gaël nous a décrite et l’option de la ROG. 

Alors nous avons pris le parti dans cette présentation de parler de l’utilisation des membranes, des gris titanes, pour leur facilité d’utilisation, leur stabilité mécanique et, selon certains auteurs, pour leur risque d’exposition inférieure aux membranes PTFE. En tout cas, dans nos mains, effectivement, on semble avoir un petit peu plus de succès. Alors pour les puristes, Urbane qualifie l’utilisation des membranes titanes comme une régénération osseuse protégée par comparaison avec la régénération osseuse guidée. 

En tout cas, par abus de langage, on pourra très certainement utiliser l’une ou l’autre des appellations. Donc les gris titanes, nous allons les utiliser finalement à partir du moment où les membranes résorbables, PIN-C, donc connues sous le vocable de Sausage technique, ne seront plus utilisables. Ces gris titanes, en tout cas, s’adaptent à un nombre important de morphologies. 

Le volume reconstruit est plutôt prédictible et le risque majeur, effectivement, est le risque d’exposition, qu’on évalue en moyenne dans les études à 25%. Liddio avait des statistiques un petit peu plus mauvaises dans ses premières publications de 2014, mais essentiellement par un défaut d’expérience de l’opérateur, selon lui, et peut-être une sélection des cas des patients un peu moins fortes. Alors nous allons aborder un premier cas dans le cadre de cette présentation, une patiente qui se présente à la consultation suite à la perte due à une péri-implantite prolongée, donc une perte de deux implants qui a également entraîné une une composition des deux dents abordant très lentement. 

L’étude 3D nous montre malheureusement l’absence quasi totale de crête alvéolaire et surtout la présence d’un sinus qui a été travaillé au cours du temps trois fois, donc c’est une patiente qui est quand même plutôt sympathique, qui revient pour le quatrième match et donc nous allons devoir ici travailler à la reconstruction alvéolaire complète de ce secteur postérieur. Alors évidemment, le premier temps de cette intervention consiste au nettoyage du site et malheureusement pour nos amis de PARO, les dents abordant lentement ne sont pas conservables pour plusieurs raisons. Parodontales avec des mobilités axiales et une deuxième raison qui nous permet de bénéficier des pics osseux, mésio-distaux et finalement de reconstituer plus à plat notre crête alvéolaire. 

Donc sur cette crête, nous avons mis en place in situ, nous l’avons modélisé, une grille titane qui est fixée tout d’abord en palatin au moyen de trois vis d’ostéosynthèse. J’attire votre attention sur l’importance de cette fixation palatine. Quand on assure le service après-vente, parfois d’autres cas auxquels on a un peu participé aussi. 

L’absence d’une vis en palatin, on le verra par la suite de la présentation, peut entraîner finalement un retour à la forme initiale de la grille, un aspect un peu élastique, donc cette rigidité, la stabilité mécanique n’était pas complètement assurée. En tout cas, pour en revenir à notre cas, le volume sous-membrané a été comblé au moyen d’un mélange osseux autogène, scrappé localement et d’une graine d’origine bovine. L’ensemble de la grille est finalement rabattu et refixé en vestibulaire au moyen de trois vis d’ostéosynthèse. 

On s’assure bien évidemment d’être à distance de la dent bordant l’édentement pour éviter de se retrouver confronté à un risque d’exposition de la greffe et l’ensemble du site est recouvert par une membrane collagénique résorbable et l’ensemble du site est refermé sans tension. A huit mois, le volume osseux est plutôt satisfaisant, nous avons quand même une reconstruction de crête qui nous permet de planifier une pose d’implant dans des conditions quand même optimisées par rapport au cas initial et nous pouvons aborder la dépose de la grille. L’accès effectivement nous montre une grille qui est quand même incluse dans un pseudo-périoste des fibres et comme nous l’avons dit ce matin, cette étape de dépose de la grille est quand même quelque chose d’assez chronophage, surtout en utilisant, comme vous voyez à l’écran, des grilles qui ressemblent plus à un grillage qu’à une plaque. 

Cela étant, la dépose ayant été effectuée, les implants peuvent être mis en place ici par navigation guidée et nous avons pu reconstituer un contour osseux d’au moins 1,5 millimètre en vestibulaire de nos implants. Ces implants sont enfouis et la gestion gingivale est effectivement réalisée dans un second temps, à distance de l’implantation, ce qui nous permet finalement de travailler et de séparer les facteurs de risque. Nous avons dans ce cas précis choisi de réaliser un lambeau palatin déplacé apicalement afin de recréer un contour gingival kératinisé important et après une mise en temporisation, on peut s’assurer d’un profil d’émergence qui est satisfaisant et qui nous permet d’avoir repositionné dans le plan horizontal mais aussi dans le plan vertical l’émergence de nos implants. 

Un second cas, pour continuer dans notre démarche, une patiente elle aussi se présente en consultation après la perte spontanée d’un bridge supra-implantaire. Elle présente un défaut osseux et muqueux dans le sens vertical-horizontal assez important. Donc nous avons choisi dans un premier temps la réalisation d’un comblement sinusien associé comme dans le cas précédent à la modélisation in situ d’une grille titane. 

Alors vous voyez qu’on est passé sur une grille qui ressemble plus à une plaque ajourée qui est beaucoup plus facile à mettre en forme et surtout à déposer à huit mois. On est encore effectivement sur une période d’attente de huit mois. Nous ne préférons pas réaliser une implantation trop précoce. 

Là, l’axité tissulaire est effectivement une étape clé de la fermeture des tissus. Donc réalisation d’une incision périostée suivie donc d’un brushing des lambeaux. Alors au maxillaire, effectivement, nous ne pouvons travailler qu’en vestibulaire. 

Les lambeaux sont donc repositionnés sans tension. Des sutures matelassiers horizontales internes sont réalisées dans un premier temps pour repositionner les lambeaux et la suture est complétée par un ensemble de points simples afin de rendre hermétique toute cette zone. Le contrôle à huit mois est lui aussi satisfaisant et la question qui nous est souvent posée est de savoir finalement, en voyant ces résultats, est-ce que les implants pourraient être insérés en même temps que la grille ? Malheureusement, on ne peut parler que de case reports sur ces techniques alors qu’ils présentent des statistiques plutôt satisfaisantes. 

En l’état, nous préférons effectivement différer l’implantation à huit mois. A l’implantation, nous constatons effectivement la présence d’un pseudopérioste et ne sachant effectivement, en fonction des études, pas exactement quel est son rôle, nous avons choisi de sur-enfouir les implants tout en conservant ce pseudopérioste. A l’image du cas précédent, nous avons réalisé une mise en condition d’un gival par un lambeau palatin déplacé apicalement, que nous avons pour un souci de timing de présentation omis dans cette présentation. 

Alors l’adaptation que nous avons pu faire de ces modélisations in situ des grilles, c’est effectivement l’utilisation des technologies et de l’impression 3D, afin de réaliser un modèle osseux, une biocopie si vous voulez, d’après le cone beam du patient. Et là, nous nous replaçons plutôt dans un atelier de découpage et de pliage, afin de mettre en forme avant intervention notre membrane en titane. Et ce qui est plutôt intéressant, c’est que nous pouvons dans ce cas essayer, réessayer avant que le patient soit là et que finalement le lambeau soit ouvert. 

Alors on peut voir que la grille titane est plutôt élastique quand on la manipule entre nos doigts. Et maintenant, nous n’avons plus que la biocopie encore de ce patron en carton, que nous allons ensuite repositionner sur notre modèle osseux résineux. L’évolution suivante, nous l’avons vu ce matin avec les grilles modélisées par CFAO. 

Ces grilles nous permettent effectivement un gain de temps opératoire, une réduction de la morbidité. Leur rigidité est bien supérieure aux grilles modelées in situ. Le volume est aussi plus prédictible puisque ces grilles vont garder leur forme, contrairement aux grilles titanes découpées qui peuvent s’aplatir, se tordre à certains endroits. 

Élément aussi très intéressant, c’est le choix des vis d’ostéosynthèse à l’avance, qui nous permettent dans certains cas d’éviter les éléments nobles, sinus, nerfs dentaires, l’émergence du mentonnier à la mandibule, et en tout cas préparer toute notre intervention à l’avance. Là, on peut modéliser effectivement le volume précisément par rapport aux implants qui ont été choisis. La suite est tout à fait similaire à ce que nous avons vu précédemment. 

La grille est comblée par un mélange d’os autogène et de xénogreffes d’origine bovine en quantité équivalente, et l’ensemble est replacé in situ. Bien évidemment, la rigidité nous permet de nous assurer du positionnement précis de la grille et du matériau osseux. Nous recouvrons par une membrane résorbable, et effectivement, quelle que soit la grille utilisée, modélisée à la main ou CFAO, l’utilisation de ces membranes résorbables apporte un réel avantage dans la quantité et la qualité de reconstruction osseuse, et selon les auteurs en tout cas de cette étude, nous permet d’éviter un certain nombre d’écueils de risques d’exposition post-opératoire.